《中医临床学》妇科之痛经篇
妇女在月经来潮前后，或正值行经期间，出现小腹疼痛，并随着月经周期而发作，影响生活和工作者，称为“痛经”。又称“经行腹痛”。痛经是妇女常见病之一，尤以青、壮年妇女为多见。痛经发生时往往伴有其他全身症状，如乳房作胀或胀痛，恶心，呕吐，腰酸，严重者则剧痛难忍，并出现面色苍白，冷汗淋漓，手足厥冷等。若在月经将至或经行期间仅感下腹部或腰部轻微的胀痛不适，这是常有的生理现象，不属病证。
有关痛经的记载，最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”《诸病源候论》则首立“月水来腹痛侯”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”为研究痛经奠定了理论基础。后世医家为探索痛经的辨证规律作了进一步论述。如《景岳全书·妇人规》说：“凡妇人经行作痛，挟虚者多，全实者少，即以可按拒按及经前经后辨虚实，固其大法也，然有气血本虚而血未得行者亦每拒按，故于经前亦常有此证，此以气虚血滞无力流通而然。”这些论述具有临床指导意义。
西医学把痛经分为原发性痛经和继发性痛经，前者又称功能性痛经，系指生殖器官无明显器质性病变者，后者多继发于生殖器官某些器质性病变，如盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎等。本节讨论的痛经，包括西医学的原发性痛经和继发性痛经。功能性痛经容易痊愈，器质性病变导致的痛经病程较长，缠绵难愈。
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病因病机
根据《内经》“不通则痛”的理论，痛经主要是由于气血运行不畅，冲任阻滞所致，经水为血所化，气为血帅，血随气行。若气血调和，则经行通畅，自无疼痛之意;若气滞血瘀，或寒湿凝滞，郁热瘀结，或气虚血少均可导致不通则痛。气血运行不畅之机理，有虚有实。临床上常见有气滞血瘀，寒凝胞中，湿热下注，气血虚弱，肝肾虚损等证候。而以虚者较少，实者多见。也有因子宫发育不良、畸形，或子宫位置过度不正等而发生痛经的。
(一)气滞血瘀
素多抑郁，经期或经期前后复伤于情志刺激，精神紧张，肝气更为拂郁，肝失调达，郁则气滞，气滞则血亦瘀滞，而致气机不利，经血运行不畅，滞于胞中，而发为痛经。《沈氏女科辑要笺正》说：“经前腹痛无非厥阴之滞，络脉不疏。”便指此证。
若经期虽无明显情志诱因，但因肝气素郁，以致“经欲行而肝不应，则拂气而痛生。”(《傅青主女科》)
另外，子宫发育不良，宫颈口狭窄，子宫位置不正，膜样月经，子宫内膜异位症，子宫肌瘤、息肉，都可表现为气滞血瘀证。
(二)寒凝胞中
多因经期冒雨、涉水、游泳，或经水临行贪食生冷，内伤于寒，或过于贪凉，或久居湿地，风冷寒湿客于胞宫、胞脉，血为寒凝;或素禀阳虚，阴寒内盛，冲任虚寒，致使经水运行迟滞，均可使血滞不行，留聚而痛。《傅青主女科》说：“夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居于下焦……经水由二经而出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛。”
(三)湿热下注
宿有湿热内蕴，疏注下焦，阻滞胞中;或于经期，产后(包括堕胎、小产后)而感湿热之邪，稽留于冲任，或蕴结于胞宫，湿热与经血相搏结，经行涩滞，故发生痛经。
(四)气血虚弱
脾胃素弱，化源不足，或大病久病，气血俱虚，冲任气血虚少，行经以后，血海空虚，胞脉失于濡养，兼之气虚血滞，经血运行乏力，故发痛经。《胎产证治》说：“经止而复腰腹痛者，血海空虚气不收也。”
(五)肝肾虚损
多因禀赋素弱，先天不足，肝肾本虚;或因房室不节，产育过多，肝肾亏损，导致精亏血少，冲任不足，胞脉失养，行经之后，血海更虚，不能濡养胞宫胞脉，而致痛经。
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诊断依据
(一)临床表现
经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥。腹痛多发生在经前1到2天，行经第1天达高峰，呈阵发性痉挛性胀痛伴下坠感，严重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、股内侧，甚至可见面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥之象。一般不伴腹肌紧张或反跳痛。
(二)理化检查
1、妇科检查：无阳性体征者属功能性痛经;如有盆腔粘连、包块、结节或增厚者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位等病所致，部分患者可见极度屈曲的子宫体或狭窄的宫颈口。
2、辅助检查：B超、腹腔镜可有助明确痛经原因。
(三)鉴别诊断
1、子宫内膜异位症：妇科检查及辅助检查：盆腔超声、盆腔CT及MRI可发现内异症病灶，血清CA水平轻、中度升高;腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法，在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或对可疑病变进行活组织检查即可确诊。
2、子宫腺肌病：可表现为痛经伴月经过多、经期延长及不规则出血，妇科及辅助检查，或伴子宫增大、压痛等;盆腔超声、盆腔CT及MRI、血清CA等可提示子宫腺肌病。
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辨证论治
本病的特点是经行小腹痛。根据疼痛发生的性质、时间、程度及疼痛的部位来辨别寒、热、虚、实，同时要结合月经期，量、色、质及兼证、舌脉、素体情况来进行全面分析。
1.辨痛的性质：一般来说，冷痛、绞痛，得热则痛减，属寒;冷痛、拘挛性疼痛、喜暖喜按，属虚寒;灼痛、刺痛，属热;绵绵作痛，按之痛减，属虚;剧痛难忍，按之痛甚，属实。跳痛、刺痛、灼痛、切痛、热痛，属瘀热互结;绞痛、冷痛、收缩痛，为寒凝瘀阻。痛而兼酸属风寒;痛而兼坠为气虚;痛甚于胀，持续疼痛，刺痛、痛有定处，血块下痛减，为血瘀;胀甚于痛者多为气滞。
2.辨痛的时间：一般来说，痛在经前，或经行1～2天，疼痛剧烈者属实;痛在经后，或经行将净时隐痛者，属虚。
3.辨痛的程度：一般可分为重度、中度和轻度。具体的说：凡影响日常工作和生活，需要休息的为重度;虽影响日常生活和工作，但仍能坚持工作的为中度;对生活和工作无影响的为轻度，重度属实，中度为虚，轻度的为生理现象。
4.辨痛的部位：一般以小腹正中为主，有时也放射至阴道肛门、及腰骶部，多见于原发性痛经;若痛连少腹两侧或偏于一侧，多见于继发性痛经。
痛经的辨证除掌握上述要领外，尚须结合月经的期、量、色、质，带下及全身情况，进行全面的辨证。
痛经的治疗原则，以调理冲任气血为主。调治的方法亦应根据病情而定，或行气，或活血，或散寒，或清热，或补虚，或泻实。具体治法又分两步：月经期调血止痛以治标，如经前或经期小腹胀痛，经行不畅者，宜于经前3～5天，服活血调经之剂。若气滞血瘀者，宜理气化瘀止痛，方用膈下逐瘀汤，药用桃仁、红花、丹皮、赤芍、当归、川芎、枳壳、乌药、元胡、甘草、五灵脂、香附;寒凝胞中而阳虚内寒的，宜温经养血止痛，方用温经汤，药如当归、吴茱萸、芍药、川芎、党参、生姜、麦门冬、半夏、牡丹皮、阿胶、甘草、桂枝，加附子、艾叶、小茴香;若寒湿凝滞，宜温经散寒，除湿止痛，方用少腹逐瘀汤，药用小茴香、炮姜、元胡、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂，兼湿者加苍术、茯苓;若湿热下注者，宜清热除湿，化瘀止痛，方用清热调血汤，药用丹皮、黄连、生地、当归、白芍、川芎、红花、桃仁、莪术、香附、元胡，加红藤、败酱草、薏仁;气血虚弱，宜益气补血止痛，方用圣愈汤，药用党参、黄芪、当归、川芎、熟地，去生地，加白芍、香附、延胡索;肝肾虚损者，宜益肾养肝止痛，方用调肝汤，药用当归、白芍、山茱萸、巴戟肉、阿胶、山药、甘草;夹有肝郁者，宜上方加郁金、延胡索等。平时辨证求因而治本，并结合素体情况，或调肝，或益肾，或扶脾，使之气血和顺，冲任流通，经血畅行则痛可愈。
(一)气滞血瘀
证候：每于经前或经行小腹或少腹胀痛，或阵痛拒按，或伴胸胁乳房作胀，乳头触痛，心烦易怒，或经量少，或经行不畅，经色紫黯，质夹血块，块下痛减，经净疼痛消失。舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦滑。
治法：舒肝理气，化瘀止痛。
方药：膈下逐瘀汤。
当归15g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，红花6g，枳壳10g，延胡索10g，五灵脂10g，丹皮10g，乌药10g，制香附10g，丹参15g，田七6g，甘草6g。
(二)寒凝胞中
(1)阳虚内寒
证候：经期或经后小腹冷痛，喜温喜按，得热则舒，色淡量少，质稀或挟小块，腰腿酸软，手足欠温，小便清长，脉沉细，苔白润。
治法：温经散寒，养血止痛。
方药：温经汤加味。
吴茱萸9g，当归15g，芍药12g，川芎9g，党参30g，桂枝9g，阿胶9g(烊化)，牡丹皮6g，半夏9g，麦冬9g，制附子9g，甘草6g，生姜6g。
编者按：若肢冷畏寒，面色青白，舌质清嫩，宜去麦冬、阿胶，因其阴柔易碍阳滞血。
(2)寒凝血瘀
证候：经期小腹绞痛或冷痛，喜热熨，轻按则舒，重按痛甚。经色紫黯，经水量少，质有血块，或如黑豆汁，伴身疼，脘胀呕恶，肢冷畏寒，苔白腻，脉沉紧。
治法：温经散寒，化瘀止痛，佐燥湿化浊之品。
方药：少腹逐瘀汤加味。
小茴香10g，延胡索10g，没药10g，当归10g，川芎10g，肉桂5g，赤芍10g，蒲黄15g，炒五灵脂10g，苍术10g，茯苓10g，干姜5g。
(三)湿热下注
证候：经前小腹疼痛拒按，或腹内可触及包块，有灼热感，伴腰骶胀痛;或平时少腹时痛，经来疼痛加剧。低热起伏，经色或黯红，质稠有块，经血臭，带下秽稠，小便短黄，舌红苔黄而腻，脉弦数或濡数。
治法：清热除湿，化瘀止痛。
方药：清热调血汤加味。
当归10g，川芎10g，牡丹皮12g，黄连6g，生地15g，白芍10g，红花10g，桃仁10g，莪术6g，香附10g，延胡索10g，红藤15g，败酱草15g，生薏仁30g。
(四)气血虚弱
证候：经期小腹绵绵作痛，或小腹空坠，或经后始痛，经净不减，喜揉喜按，月经量少，色淡质薄，或面色萎黄不华，或神疲乏力，或纳少便溏，舌质淡，脉细弱。
治法：益气补血止痛。
方药：八珍汤加味。
当归10g，川芎10g，熟地15g，白芍15g，党参30g，白术15g，黄芪30g，香附10g，鸡血藤15g，甘草6g。
(五)肝肾虚损
证候：经净一二日后腰酸，小腹隐痛不适，喜揉喜按，腰膝酸软无力，经行量少色淡质薄，或潮热，头晕目眩、耳鸣，足跟疼痛，脉细弱，苔薄白或薄黄。
治法：益肾养肝止痛。
方药：六味地黄丸加味。
山药30g，熟地20g，山萸肉20g，茯苓50g，泽泻10g，丹皮10g，阿胶10g(烊化)，当归20g，白芍10g，巴戟天15g，续断10g，杜仲15g，桑寄生15g，枸杞子20g，延胡索10g，甘草6g。
编者按：若兼少腹两侧或两胁胀痛，乃肝郁所致，宜佐以调气，上方加川楝子、小茴香、桔核、郁金各10g。
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临证权变
诊治痛经，若气滞血瘀证又兼有口苦，苔黄，月经持续时间延长，经色紫黯，质稠粘的肝郁化热之象，当佐以清泄肝热，宜膈下逐瘀汤加栀子、夏枯草、益母草。若兼前后二阴坠胀者加川楝子、柴胡;若肝郁伐脾，见有胸闷、食少者，如白术、茯苓、陈皮;若肝气挟冲气犯胃，证见痛甚而恶心呕吐者，当佐以和胃降逆，可上方加吴萸、黄连、生姜。
在临床治疗中若见痛甚而厥，手足不温或冷汗淋漓的寒邪凝闭阳气之象，宜于在温经散寒除湿方中加附子，以温壮阳气而温运血行。
若血虚甚而见头晕、心悸、眠差者，宜在益气补血止痛法中以圣愈汤加鸡血藤、大枣、酸枣仁。兼肾虚而见腰腿酸软者，加菟丝子、续断、乘寄生。
另外，在辨证论治的同时，常选择相应的止痛药配伍以协助止痛。如寒者，选用艾叶、小茴香、炮姜、肉桂、乌药、吴茱萸等温经止痛药;气郁者，选用香附、川楝子、延胡索、姜黄、木香、枳壳、槟榔等行气止痛药;瘀者，选用川芎、乳香、田七、没药、延胡索、蒲黄、五灵脂等活血止痛药;热者，选用川楝子、丹皮、赤芍等清热止痛药。
(一)调护
(1)痛经患者应注意少吃寒凉生冷，或刺激性食物，如酸醋、田螺、蚌肉等寒性食物。
(2)经期注意腹部保暖，不宜游泳、涉水，防止寒邪侵袭。
(3)给予精神安慰，保持心情舒畅，切勿预先畏惧疼痛发生。
(4)生活起居要有常度，经期绝对禁止房事。
(5)疼痛剧烈时应卧床休息，腹痛畏寒者加艾灸或热敷，可以缓解疼痛。或生姜数片同红糖煎汤代茶，或饮热黄酒适量，以助散寒活血止痛。
(6)对于气血虚弱者，平时要加强营养，注意休息，避免劳累。
(二)应用例案
例一、黄××，23岁，军人，年1月14日初诊。经水惯后，每次临经腹痛颇剧，腰酸、经来量少不畅，夹有紫红血块。经期将近，已有预兆，脉象沉细而带弦，舌苔薄白。
辨证：胞宫虚寒，冲任气滞。
治法：温经理气。
处方：陈艾6g，制香附9g，当归6g，续断9g，白芍6g，熟地9g，煨木香4.5g，台乌药6g，川楝子9g，黄芪9g，肉桂2.4g。
二诊(2月24日)。上药服药后，经来腹痛已减，本月21日经近七日而来，血块已少，经来已爽，腹痛仅半日，痛势亦缓，业已获效。治宗前方意，养血温中，疏肝理气。
制香附9g，郁金9g，丹参9g，陈艾9g，乌药6g，川楝子9g，枳壳4.5g，熟地9g，陈皮6g，吴茱萸6g，白芍6g。
三诊(3月22日)。服二诊方后，小腹颇感温暖，本月21日经水届期而临，腹已不痛，胸闷腰酸等症亦减，病已大好。治拟疏肝理气，以巩固疗效。
制香附9g，陈皮6g，乌药6g，枳壳4.5g，熟地9g，白术6g，煨木香4.5g，川楝子9g，续断9g，狗脊9g，陈艾4.5g。
四诊(4月21日)。调理后经水已准，腹痛已减，此次经水又当应期而来，有小腹坠胀预兆，精神疲倦，治拟调肝肾健脾胃。
当归6g，白术6g，白芍6g，制香附9g，续断9g，紫丹参9g，仙灵脾9g，巴戟天9g，制黄精9g，新会皮6g。
服后据患者自述：服药调治过程中，第一个月痛势虽差而痛期仍有二日，第二个月则痛缓而痛期仅半日，第三个月不仅痛经愈，而经期亦佳，第四个月服药后经水即来，腹亦不痛，精神亦振。(《朱小南妇科经验选》)
按：痛经为一种自觉症状，以临经腹痛为主证。本病病因有虚有实，有寒有热，症状也颇复杂，有兼乳胀，有兼呕吐，但其间以虚寒气滞型较为多见，上案即是一例。经期饮冷，淋雨、受寒，都是引起本病之因素。《诸病源候论》即谓：“妇女月水来腹痛者，由劳伤血气以致体虚，受风冷之气，客于胞……风冷与血气相击，故令痛也”。宋·陈自明《妇人良方》云：“妇人经来腹痛，由风冷客于胞络冲任。”患者过劳，身体虚弱。复于经期中受寒，气血阻滞，不通则痛，酿成经痛。
辨证方面，寒证痛经以经水偏后者居多，经水不畅而有小血块，痛时常感小腹虚冷，以热水袋置于痛处则感舒适。上例治疗则以艾附暖宫丸(《沈氏尊生书方》)为主，盖遵温而通之的法则，用芪、地补气血，当归调经，续断调肝肾，香附理气行滞，官附、陈艾等温宫暖胞，使气血寒滞得温暖而恢复正常运行，通则不痛，同时也使郁滞的经水瘀块得以畅下，痛经遂告痊愈。
治疗痛经，不仅重视辨证，且掌握医治时机也是非常重要。祖国医学很早就主张在适当时期内用药，上例为虚寒气滞型痛经，在临经初期小腹冷痛经来不畅时用药，效果最好。与寒证治疗时机相同，则为血瘀型，两者都有气滞血阻现象，所以也应在行经前，或初期，经水涩滞腹痛剧烈夹有瘀块时服药，一般服用活血调经药如山楂、枳壳、川芎、当归尾、乳香、没药、青皮、桃仁、红花等，使引起经行不畅而腹痛之瘀滞，得以化散，经水恢复通畅，腹痛也就可自然消失。
至于虚性痛经，无论为气虚或血虚，甚至冲任虚弱，都是由于身体虚弱而引起，以致经来腹痛，所以体虚是本，经痛是标，因此宜于平时服药，气虚用参、芪、术、苓;血虚用归、地、芎、芍，冲任虚弱用紫河车、鹿角霜、巴戟肉、仙灵脾等药，再略加苏梗、陈皮、木香、砂仁等行气醒脾药为辅。使身体强壮，到经行期间不一定要服药，痛经也会一次比一次减轻，达到痊愈之目的。
引起痛经另一个重要因素为气郁，治法又与以上相同。
例二、于×，女，21岁，未婚，年3月30日初诊。经来超前，量多色紫，夹大血块，经前少腹坠胀，疼痛阵作，牵及胁肋，血块即下，痛始减缓。伴见心烦易怒，梦魇纷纭，头晕耳鸣，渴喜冷饮，纳谷不馨，口苦便干。经后带下粘秽，黄白相间，小溲短赤，尿道涩痛，尿检无异常。末次月经在3月11日，带经6天。刻见舌红苔黄，切脉弦数，左关、尺尤劲。
辨证：木郁化火，肝胆热炽，炼血成瘀。
治法：清泄肝胆，凉血滋阴。
处方：秦当归12g，醋柴胡6g，粉丹皮9g，细生地20g，天花粉10g，全瓜蒌20g，香附米9g，川郁金、盐黄柏各7g，龙胆草5g，车前子12g，冬葵子9g(布包)，川大黄9g(后下)3剂，水煎服。
二诊(4月4日)：药后府气得降，水道畅行，寐梦减少，纳谷知味。脉尚弦数，关尺已见平缓，黄苔渐退。现觉腰膂酸胀，小腹坠感，此乃经水将行之征，治须活血通经，因势利导，即《内经》所谓：“其下者，引而竭之”。
处方：秦当归15g，赤芍药、三棱、莪术、怀牛膝各12g，丹参、桃仁泥、苏木各15g，香附10g，广木香5g，淡条芩9g，细生地15g，粉丹皮12g，3剂，水煎服。
三诊(4月8日)：药后于4月6日经至，腹痛大减，血量仍多，块已减少，脉沉弦缓，舌润苔薄，余症亦均轻微。即获效机，继守前法，制小其剂，所调“衰其大半而止”。
处方：秦当归、山萸肉、川续断各12g，粉丹皮9g，细生地、原寸冬各12g，焦栀子9g，桃仁泥、刘寄奴、怀牛膝、香附米各9g，醋柴胡6g，云茯苓9g，4剂，水煎服
四诊(4月12日)：月经已净，带下仅有，二便尚可，惟感腰酸。予二至丸3瓶，嘱早晚各服15粒，白水送下。(《哈荔田妇科医案医话选》)
按：本例由气郁化火，热蕴血中，故经来超前，量多色紫;火煎形成，瘀血内阻，故腹痛阵作，所下多块。朱丹溪云：“经将来，腹中阵痛，乍作乍止者，血热气实也。”殆即指此。肝胆热炽，灼伤津液，故口苦易怒，头晕耳鸣，溲赤便干;湿热下注，故带下粘秽。初诊以胆草、黄柏、大黄等，清泻肝胆，釜底抽薪，消除致痛之由;生地、丹皮、花粉、瓜蒌等，滋阴凉血，天焦救焚，以缓肝火之急，柴胡、香附、疏肝解郁，遂其条达之性;车前子、冬癸子，清利湿热，使从水道下行。全方泻肝、舒肝、利肝，意在祛除病因，调畅气血。二诊则通经活血，化瘀止痛，俾地道通畅，血顺经行，而腹痛自止。三诊转予养血凉营，兼为疏濬，继之以尤药益补肝肾，缓调善后。
(三)简便验方
1.云南白药按说明服。
2.伤科七厘散，每次一支，一日2～3次，于经前及经痛时温开水送服。
3.田七末2～3g，经前及经痛时温开水送服，每日1～2次。(以上均见《中医妇科学》)
4.鲜姜15g，红糖30g，水煎服。
5.青盐半斤
用法：将盐炒热，用布包好温熨小腹，待不烫皮肉时，包扎于小腹上。
6.肉桂、片姜黄、木香各等分
用法：生研细末，米醋为丸，行经期间。每日开水送服3g。(以上均见《常见病验方研究参考资料》)
7.延胡索9g，五灵脂9g。有寒者用艾叶适量水煎送服。有热者用瞿麦适量加水煎送服，或按上方加倍研细末，腹痛时服9g，或每日1～2次，或行经前7天，每日服1次。(《刘奉五妇科经验》)
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文献摘录
《景岳全书·妇人规》：“经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒凝，或因血滞，或因气滞，或因热滞;虚者，有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减;虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实，有滞无滞，于此可察。但实中有虚，虚中有实，此当于形气禀质兼而辨之，当以察意，言不能悉也。”
《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“凡经来腹痛，则为气血虚弱;经前痛则为气血凝滞。若因气滞血者，则多胀满;因血滞气者，则多疼痛。更当审其凝滞作胀痛之故，或因虚、因实、因寒、因热而方治之也。”
《李庵医要》：“妇人经欲来而腹痛者，气滞也，法当行气和血。妇人经正来而腹痛者，血滞也，法当行血和气。妇人经后腹痛者，是气血两虚也，法当大补气血”。
《丹溪心法》：“经候过而作痛者乃虚中有热，所以作疼。经水将来作疼者，血实也。一云气滞。四物加桃仁、黄连、香附。临行时腰疼腹痛，乃是郁滞有瘀血，宜四物加红花、桃仁、莪木，延胡索、香附、木香。发热加黄芩、柴胡。紫色成块者，热也，四物加黄连、柴胡之类。”
主编：郑伟达
副主编：刘雨昕
校正：郑东英
编辑出版：符鑫
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本文编辑：佚名
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